様式第７（第９条関係）

介護保険

申請書

　     　要介護認定・要支援認定　　　　
要介護更新認定・要支援更新認定

岩倉市長  殿
次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　  申請年月日　平成　　年　　　月　　　日
被        保        険        者	介護保険
被保険者番号											個人番号													
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者
記号・番号	記号		番号		枝番		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	明・大・昭    年    月     日	
	
氏    名

			
			性    別	男     ・     女	
	住    所	〒

                                 　電話番号（　　　）　　－	
	前回の要介護認定の結果等
*要介護・要支援更新認定の場合のみ記入	要介護状態区分 １  ２  ３  ４  ５  要支援状態区分 １  ２	
		有効期間       　　 年    月    日 ～ 　  　   年     月      日	
	過去６月間の介護保険施設・医療機関等入院、入所の有無（短期入所を除く。）	介護保険施設・医療機関等の名称等・所在地	期間   年   月   日～  年   月   日	
		介護保険施設・医療機関等の名称等・所在地	期間   年   月   日～  年   月   日	
	有  ・  無			

提　出　代　行　者	氏名		本人との関係		
	事業所
名称	該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                                                            　	
	住所	〒
                                  
　電話番号（　　　）　　－	
＊申請書の提出者が被保険者本人の場合、提出代行者の記載は不要
主 治 医	主治医の氏名		医療機関名		
	所   在   地	〒

                             電話番号（　　）　－	

第２号被保険者（40歳から64歳までの医療保険加入者）のみ記入
特定疾病名		
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を、岩倉市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。 
                                             本人氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人が記入できない場合の代理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　）