附則別記様式（その１）（附則第２項関係）

　 国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

被保険者情報	被保険者証
の記号番号		
	（フリガナ）

氏　名		世 帯 主
との続柄		
					
			生年月日	年　 　月　 　日	
口座振込	金融機関
名称	（金融機関名）	（支店名）

※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金種別	普通　・　当座
その他（　　　　）	口座番号								
	
口座名義人
（カタカナ）															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。	

　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　 世帯主　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　岩倉市長　　　殿	

　【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　　　 年　　　　月　　　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　住所　　同上	

代理人
（口座名義人）	〒	世帯主との関係	
	（フリガナ）		
	　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　		

保険者
記入欄	支給決定額