国民健康保険傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）

被保険者氏名		

症状が出た日	　　　　　年　　月　　日	
帰国者・接触者相談センター
への相談日
※相談した場合に記入	
　　　　年　　月　　日
　　　 （　　　　時頃）	
①医療機関の受診状況	 １　受診した　　　　　２　受診していない	

（①で「受診した」と回答した場合）
②医療機関の受診日	　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	
	　　　　　　　 　　年　　　　　月　　　　　日	

（①で「受診していない」と回答した場合）
③症状（期間などを具体的に）		

④療養のために
　休んだ期間	
　　　 年　　　月　　　日から

　　　 年　　　月　　　日まで	⑤左の期間のうち、勤務ができなかった日数
新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状が
あり感染が疑われる場合を含む。）によらな
い休暇や勤務予定がなかった日は除く。	　　 日	
⑥上記の療養のために休んだ期間に給
　与等の支払を受けましたか。又は今
　後受けられますか。	　　　　　　１　　は　い　　　　　 ２　　い　い　え	
（⑥で「はい」と回答した場合）
⑦その給与等の額と、その支払の対象
　となった（なる）期間をご記入くだ
　さい。	　　　　 年　　　月　　　日から　　　　　　　　　　　（給与等の額：円）	
	
年　　　月　　　日まで　									
			
⑧上記の療養のために休んだ期間に他
　の健康保険（船員保険、共済組合及
　び後期高齢者医療を含む。）から同
　一の事由による給付を受けました
　か。又は今後受けられますか。	
　　１　　は　い　　　　　２　　い　い　え
　　　　　　 ↓
（対象期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	

　（上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記入欄について、事業主の証明が必要です。）
事業主記入欄	年　　　　　月　　　　　日　　　
　上記④から⑧までの内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを
　証明します。

　事業所所在地

　事業所名称

　事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	担当者氏名		電話番号