給水装置・給水契約申込書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　岩倉市水道事業給水条例に基づき、次のとおり申し込みます。
工事の種別	　	
工事場所	　	
土地所有者	住所	　	
	氏名	　	
家屋所有者	住所	　	
	氏名	　	
用途種別	家事用・営業用・官公署用・湯屋用・特別栓	
家屋の種類	住宅・アパート・店舗・工場・作業所・その他(　　)	
指定給水装置	　	
工事事業者	　	
メーター口径及び数量	　　　　　　　　ミリメートル×　　　　　　　　個	
備考	　	
　工事完了後、配水管への取付口から市の水道メーターまでの給水装置(メーターボックスを除く。)を市に移譲しますので、今後の補修管理については市で施行されることを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日
承諾者　住所　　　　　　　　　　　
氏名