給水装置・給水契約申込取下書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　先に申し込みました次の給水装置・給水契約の申込みを取り下げます。
工事の種別	　	
工事場所	　	
用途種別	　	
取下げの理由	　	
受付年月日	　　年　　月　　日	指定給水装置工事事業者	　	
備考