同意書(土地・家屋所有者)

　　年　　月　　日

　次の給水装置工事の施行を同意します。
工事の種別	　	
工事場所	　	
土地所有者	住所	　	
	氏名	　	
家屋所有者	住所	　	
	氏名	　	
　上記のとおり同意を得ました。

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号