給水装置代理人選定・変更届

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の代理人を届け出ます。
届出区分	　□選定	　□変更	
給水工事の場所	　	
代理人	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
メーター口径及び番号	　　　　　　ミリメートル　　第　　　　号	
備考