給水装置管理人選定・変更届

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の管理人を届け出ます。
届出区分	　□選定	　□変更	
給水装置の場所	　	
集合住宅	名称	　	
管理人	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
備考