メーター亡失・き損届

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

水道使用者等　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおりメーターを亡失・き損しましたので届け出ます。
給水装置の場所	　	
所有者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
亡失・き損理由	　	
備考