給水装置所有者変更届

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置の所有者が変更しましたので届け出ます。
給水装置の場所	　	
メーター口径及び番号	　　　　　ミリメートル　　第　　　　　号	
変更年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
新所有者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
旧所有者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
備考