給水装置使用戸数異動届

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

管理人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置使用戸数に異動があつたので届け出ます。
給水装置の場所	　	
集合住宅の名称	　	
給水装置の異動戸数	　増　　　　　　　　　　戸	
	　減　　　　　　　　　　戸	
異動後の合計戸数	　　　　　　　　　　　　戸	
備考