誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、岩倉市水道事業指定給水装置工事事業者規程第5条第3号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿