指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の廃止・休止・再開の届出をします。
ふりがな

氏名又は名称	　	
住所	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
廃止・休止・再開の年月日	　	
廃止・休止・再開の理由