給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任・解任の届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日