給水装置工事設計審査申請書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

指定給水装置　住所　　　　　　　　　　　
工事事業者　氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置工事の設計について、審査くださるよう申請します。
工事の種別	　	
工事場所	　	
給水装置の申込者	住所	　	
	氏名	　	
給水装置の種類	専用
共用	既設水栓番号	専用
共用	第　　　　　号	
備考	設計図別添のとおり