材料検査申請書

　　年　　月　　日

　　岩倉市水道事業
　　岩倉市長　　　　殿

指定給水装置　住所　　　　　　　　　　　
工事事業者　氏名　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)
電話番号　　　　　　　　　　　

　給水装置工事で使用する次の材料について、検査を受けたいので申請します。
材料使用場所	　	
品名	形状寸法	単位	数量	単価	金額	備考