水道料金軽減申請書

年　　月　　日　　

　岩倉市水道事業
　岩倉市長　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次により、　　年度　　期分の水道料金の軽減を申請します。
給水装置の場所	岩倉市	
使用者氏名	　	
水栓番号	　	
修理完了日	　	
修理箇所	　	
修理費用	円　　　　　　	
　上記のとおり漏水修理を完了したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　指定給水装置工事事業者名
　　　　　　　指定番号第　　　号	
　決定後の軽減する料金は、	還付
次回の水道料金へ充当	してください。