様式第１号

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設
指定管理者指定申請書

令和　 年　 月　 日
岩倉市長　　殿
申請者
所在地
法人・団体名

代表者職氏名 　　　　　　　印
連絡先（電話）

岩倉市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定に基づき、下記施設の指定管理者の指定を受けたいので申請します。

（公の施設の名称）

岩倉市総合体育文化センター
岩倉市屋外スポーツ施設

添付書類
１　事業計画書（様式第２号）及び収支計画書（様式第３号）
２　事業者（会社）概要
３　登記事項証明書（申請日前３か月以内に取得したもの）
４　定款、寄附行為、規約その他団体の目的、組織及び運営の方法を示す書類
５　令和８年度の事業計画書、収支予算書及び令和７年度における貸借対照表、損益計算書又は財務の状況を示す書類
６  役員名簿
７　納税証明書
（１）	市税納税証明書（納税義務がない場合は申立書）
（２）	法人税、消費税、法人事業税、法人都道府県民税及び地方消費税に関する納税証明書（納税義務がない場合は申出書）
８　有資格者の状況
許認可証の写し及びスタッフの履歴等（年齢・性別・経歴・氏名などを記載）
９　共同事業体の場合は、構成する団体名、代表となる団体名、構成する団体の責任分担、負担割合等が明確になっている、共同体を示す協定書の写し等
10  その他、市長が必要と認める書類

様式第２号

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設の
管理に関する事業計画書

申請年月日	令和　　　 年　　　 月　　　 日	
団 体 名		
代表者名		設立年月日	　　年 　月　 日	
団体所在地		
電話番号		ＦＡＸ番号		
E-mail		
①	管理・運営上の方針

②	事業計画（令和９年度、令和10年度、令和11年度、令和12年度、令和13年度に分けて記入してください。）

③	施設の運営

④	施設運営体制

⑤	運営組織の構造

⑥	管理・運営を行う人員体制

⑦	収支計画（様式３号により令和９年度、令和10年度、令和11年度、令和12年度、令和13年度に分けて作成してください。）

※記入欄が足りない場合は、適宜追加してください。
様式第３号

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設の
管理に関する業務の収支計画書
（単位：千円）	
区分	令和９年度	令和10年度	令和11年度	令和12年度	令和13年度	内容・備考	
○収入	
指定管理料							
その他							
収入合計(A)							
○支出	
人件費	給料・賃金							
	厚生費							
	○○○							
	○○○							
報償費	講師謝礼							
	○○○							
旅費	　							
需用費	消耗品費							
	印刷製本費							
	光熱水費							
	修繕料							
	○○○							
	○○○							
	○○○							
役務費	通信運搬費							
	手数料							
	保険料							
	○○○							
委託料	○○○							
	○○○							
	○○○							
	○○○							
	○○○							
	○○○							
	○○○							
使用料及び	○○○							
賃借料	○○○							
備品購入費
　							
その他の経費							
支出合計(B)							
収支(A)-(B)							
収支計画書作成上の留意事項

・収支計画書は千円単位で作成してください。千円未満の端数は、切り上げてください。
・消費税及び地方消費税を含んだ額（10％として算定）を記入してください。
・支出の区分は例示であり、必要に応じて追加してください。また、区分の仕方は、下表を参照してください。
・内容・備考欄には、その収入・支出区分の内訳の詳細を記入し、事業年度で内容・金額が変わる場合には、その理由を記述してください。
・必要に応じて、各区分の積算内訳を添付してください（様式は任意）。積算において、特に工夫した点があれば、その旨を積算内訳に記述してください。
・表の行の過不足は、適宜、追加・削除してください。

表の支出区分の各項目に記載する内容は、次のとおりです。
区　　分	内　　　訳	
人件費	給料・賃金（職員給料・臨時職員賃金）、手当（通勤手当・時間外勤務手当等）、厚生費（健康保険・厚生年金保険・児童手当拠出金・雇用保険・労災保険等）　等	
報償費	講師謝礼　等	
旅費	出張旅費　等	
需用費	消耗品費、燃料費、印刷製本費、光熱水費、修繕料、医薬材料費、食糧費　等	
役務費	通信費、運搬費、手数料、保険料　等	
委託料	施設管理業務委託料、保守点検委託料、事業委託料　等	
使用料及び賃借料	事務機器借上料　等	
備品購入費	事務用備品等購入費	
その他の経費	その他施設の運営管理にかかる経費	

様式第４号
令和　　年　　月　　日

岩倉市長　　殿

　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

指定管理者の指定申請に係る申立書

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設の指定管理者の指定申請に当たり、法人等又はその代表者が、次の事項に該当しないことを申し立てます。

記

（１）	市税及び法人税並びに消費税及び地方消費税の滞納
（２）	地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の４の規定により一
般競争入札に参加する資格を制限されている法人等
（３）	岩倉市公の施設に係る指定管理者の指定手続等に関する条例第９条第１項
の規定により指定を取り消された法人等
（４）	市長、副市長、教育長若しくは市議会議員又はその配偶者若しくは２親等以内の親族が代表者その他の役員である法人等(公共団体又は公共的団体を除く)
（５）	暴力団員(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律
第77号)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ)若しくは暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(以下「暴力団員等」という。)がその事業活動を支配し、若しくは統制している法人等又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している法人等

様式第５号
令和　　年　　月　　日

岩倉市長　　殿

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印

納税に係る申立書

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設の指定管理者の
応募に関して

市町村税

法人税・所得税	

消費税及び地方消費税　　　　の納税義務がないことを申し立てます。

法人事業税

法人都道府県税

※該当するものを○印で囲んでください。

様式第６号

現地説明会参加申込書

令和　　年　　月　　日

所　在　地

団　体　名
ふ　り　が　な
担当者氏名
所属・職名
電話番号
ＦＡＸ番号

　岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設指定管理者の申請に係る現地説明会に参加を申し込みます。

参加者氏名		

（注１）参加者は、各団体２名以内でお願いします。
（注２）申込みついては、７月23日（木）午後４時まで
申込みは、郵送（23日必着）、電子メールのいずれかでお願いします。電子メールの場合は、この様式に記載すべき内容が記入してあれば、任意のフォーマットで構いません。

様式第７号

岩倉市総合体育文化センター及び岩倉市屋外スポーツ施設指定管理者
募集要項及び仕様書等に係る質疑票

令和　 年　 月　 日
質 疑 項 目		
質 問 内 容		
法人 団体名		
連絡先・担当者		
Ｔ Ｅ Ｌ	（ 　　　　　） 　　　　　　－	
Ｆ Ａ Ｘ	（ 　　　　　）　　　　　　 －	
※質疑は１項目ずつ別紙として下さい。