申請書一覧（介護保険）

新規申請、更新申請をする人、要支援から要介護及び要介護から要支援への区分変更申請をする人

• 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 (ファイル名：1.pdf サイズ：115.12KB)

  記載例をご確認のうえ、ご記入ください。申請については、要介護認定の申請のページをご覧ください。

• 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 (ファイル名：1.rtf サイズ：160.67KB)

  記載例をご確認のうえ、ご記入ください。申請については、要介護認定の申請のページをご覧ください。

• 【記載例】介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書(ファイル名：4.pdf サイズ：204.95KB)

  申請書の記載例です。

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要支援1・2の内または要介護1・2・3・4・5の内での区分変更申請をする人

• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (ファイル名：2.pdf サイズ：114.39KB)

  新規申請等の申請書の記載例を参考にご覧のうえ、ご記入ください。申請については、要介護認定の申請のページをご覧ください。

• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (ファイル名：2.rtf サイズ：150.80KB)

  新規申請等の申請書の記載例を参考にご覧のうえ、ご記入ください。申請については、要介護認定の申請のページをご覧ください。

要介護認定調査日程連絡票

• 要介護認定調査日程連絡票(サイズ：229.03KB)
• 要介護認定調査日程連絡票(サイズ：16.91KB)

  指定居宅介護支援事業者や地域包括支援センター、介護保険施設などが代行申請する場合のみご提出ください。

介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 (サイズ：27.50KB)
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 (サイズ：53.12KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (サイズ：94.29KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (サイズ：98.62KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (サイズ：128.02KB)
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (サイズ：133.26KB)

介護保険負担限度額認定申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書(サイズ：167.92KB)
• 介護保険負担限度額認定同意書 (サイズ：70.87KB)

社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書

• 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象確認申請書 (サイズ：106.89KB)
• 収入等報告書 (サイズ：80.32KB)

介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書

• 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書(サイズ：82.32KB)

第三者行為に係る届出に関する書類一覧

• 第三者行為による被害届 (サイズ：93.51KB)
• 念書（兼同意書） (サイズ：607.69KB)
• 事故発生状況報告書(サイズ：704.32KB)
• 交通事故証明書（見本）(サイズ：628.20KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申請書

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申請書（受領委任払い用） (サイズ：88.59KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払い用） (サイズ：115.12KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申請書（償還払い用） (サイズ：83.52KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（償還払い用）（サイズ：98.63KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修申請書（承諾書) 　(サイズ：242.38KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）(サイズ：118.18KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） (サイズ：101.82KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 (サイズ：61.70KB)

介護保険送付先変更・変更解除申請書

• 介護保険送付先変更・変更解除申請書 (サイズ：72.55KB)

要介護認定等の資料提供に係る申請書

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書 (サイズ：39.00KB)
• 【記入例】要介護認定等の資料提供に係る申請書 (サイズ：240.33KB)

  資料提供の申請について、詳しくは「要介護認定等の資料提供」のページをご覧ください。

軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付の確認依頼申請書

• 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付の確認依頼申請書 (サイズ：229.76KB)

住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書

• 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書 (サイズ：194.54KB)

福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録届出書

• 福祉用具購入費受領委任払い取扱事業者登録届出書(サイズ：193.53KB)