要介護認定等の資料提供

適切な介護サービス計画の作成を図るために、介護保険に関係する資料の提供を希望する場合は、下記遵守事項をご確認のうえ、必要書類をご提出ください。

ただし、現在申請中の要介護認定の資料の提供を希望する場合は、審査判定の終了後にお渡しとなります。

• 認定調査票（特記事項及び現況調査を含む。ただし、調査実施者が特定される部分を除く）
• 主治医意見書（ただし、主治医の同意がある場合に限る）

下記に該当し、遵守事項を守り、資料を適正に管理することを約束する人。

• 被保険者本人
• 本人の法定代理人
• 配偶者や直系血族及び3親等内の親族
• 本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結している、または締結を予定している居宅介護支援事業者の職員
• 本人と施設サービスの提供に係る契約を締結している、または締結を予定している介護保険施設の職員
• 本人と介護予防支援の提供に係る契約を締結している、または締結を予定している地域包括支援センターの職員及びその地域包括支援センターから介護予防支援業務を委託されている居宅介護支援事業者の職員

無料

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書（別ウインドウで開く）
• 申請者の身分証明書（その場で確認のみ。郵送の場合は写しを添付してください）
• 返信用封筒（郵送での返送を希望する場合のみ。94円切手を添付し、宛先を記入してください）

市役所1階の長寿介護課窓口で申請できます。

郵送での申請も受け付けています。

資料のお渡しの準備ができましたら、電話にてご連絡します。

市役所長寿介護課で受け取りの際は、身分証を確認させていただき、受け取りのご署名をいただきます。

返信用封筒を同封されている場合は、郵送でお送りします。

資料の提供を受けた人は、次の事項を遵守しなければならない。

1. 提供を受けた資料に係る被保険者本人の情報を本人の介護サービス計画の作成以外の目的には使用しないこと
2. 本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ若しくは提供し、または親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供しないこと
3. （事業所の職員が資料の提供を受ける場合）所属する事業所の職員または職員であった者が、1及び2に記した行為を行わないような必要な措置を講ずること
4. 本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画作成以外の目的で複写し、または複製しないこと
5. 提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失または破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処すること
6. （事業所の職員が資料の提供を受ける場合）本人との介護サービスの提供に係る契約関係が終了した場合、その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料を本人に提供するかまたは責任をもって破棄すること
7. 本人または岩倉市から提供資料の提示または提出若しくは返還を求められた場合は、直ちに応じること