要介護認定等の資料提供

適切な介護サービス計画の作成を図るために、介護保険に関係する資料の提供を希望する場合は、下記遵守事項をご確認のうえ、必要書類をご提出ください。

ただし、現在申請中の要介護認定の資料の提供を希望する場合は、審査判定の終了後にお渡しとなります。

• 認定調査票（特記事項及び概況調査を含む。ただし、調査実施者が特定される部分を除く）
• 主治医意見書

下記に該当し、遵守事項を守り、資料を適正に管理することを約束する人。

• 被保険者本人
• 本人の法定代理人、配偶者、直系血族及び3親等内の親族
• 本人と居宅介護支援の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定居宅介護支援事業者の職員
• 本人と施設サービスの提供に係る契約を締結し、または締結を予定している介護保険施設の職員
• 本人と介護予防支援の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定介護予防支援事業者及びその指定介護予防支援事業者から介護予防支援業務を委託されている指定居宅介護支援事業者の職員
• 本人と指定特定施設入居者生活介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定特定施設の職員
• 本人と指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供に係る契約を締結し、 または締結を予定している指定介護予防特定施設の職員
• 本人と指定認知症対応型共同生活介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定認知症対応型共同生活介護事業者の職員
• 本人と指定介護予防認知症対応型共同生活介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業者の職員
• 本人と指定小規模多機能型居宅介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定小規模多機能型居宅介護事業者の職員
• 本人と指定介護予防小規模多機能型居宅介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業者の職員
• 本人と指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に係る契約を締結し、または締結を予定している指定看護小規模多機能型居宅介護事業者の職員
• 本人と指定地域密着型介護老人福祉施設の入所に係る契約を締結し、または締結を予定している指定地域密着型介護老人福祉施設の職員

無料

• 要介護認定等の資料提供に係る申請書（別ウインドウで開く）
• 申請者の身分証明書（その場で確認のみ。郵送の場合は写しを添付してください）
• 返信用封筒（郵送での返送を希望する場合のみ。110円切手を添付し、宛先を記入してください）

市役所1階の長寿介護課窓口で申請できます。

郵送での申請も受け付けています。

資料のお渡しの準備ができましたら、電話にてご連絡します。

市役所長寿介護課で受け取りの際は、身分証を確認させていただき、受け取りのご署名をいただきます。

返信用封筒を同封されている場合は、郵送でお送りします。

資料の提供を受けた人は、次の事項を遵守しなければならない。

1. 私は、提供を受けた資料に係る被保険者（以下「本人」という。）の情報（以下「本人情報」という。）または被保険者の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の居宅サービス計画、施設サービス計画、介護予防サービス計画、特定施設サービス計画または認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護サービス計画」という。）の作成以外の目的には使用しません。
2. 私は、本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ若しくは提供し、または親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ若しくは提供することはしません。
3. 私は、私の所属する事業所の職員または職員であった者が、上記の1及び2に記した行為を行わないような必要な措置を講じます。
4. 私は、本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画作成以外の目的で複写し、または複製しません。
5. 私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失または破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失または破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。
6. 私は、本人との介護予防支援、居宅介護支援、施設介護サービス、居宅サービスまたは地域密着型サービスの提供に係る契約関係が終了した場合、その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料を本人に提供するかまたは責任を持って廃棄します。
7. 私は、本人または岩倉市から提供資料の提示または提出若しくは返還を求められたときは、直ちにこれに応じます。